Format        : Laporan akhlaq 

Jenjang      : SD

Hari            : ……..……………………….

Surabaya, ………………….

Kepala Sekolah

(………………..)

Keterangan :

A.    Contoh bentuk penyimpangan diantaranya

1.     Merokok

2.     Narkoba

3.     Berkelahi

4.     Mencuri

5.     Pacaran

6.     Pornografi

7.     Mencontek

8.     Mengolok-olok

9.     Berbohong

10. Atau perbuatan sejenis yang merusak diri dan atau orang lain (lingkungan)

B.     Pengisian kolom  bentuk penyimpangan  cukup dengan menuliskan kode angka  seperti pada contoh keterangan diatas ,misal:  mencuri :  4, berkelahi : 3,

C.     Penulisan kasus penyimpangan max.jam 11.30, jika kejadian penyimpangan diatas  jam 11.30, pelaporanya diikutkan hari berikutnya